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Modificadores de Código: Cómo Le Afectan

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Descifrando el código: ¿Los códigos CPT ® y cómo afectan sus costos?

claims1Los cuidados médicos son complicados, y a veces puede ser difícil  describir exactamente qué servicios recibió. Por lo tanto, los proveedores y las aseguradoras utilizan un conjunto estandarizado de códigos para ayudarles a entenderlos con claridad. En esta terminología para procedimientos actuales, o "CPT," los códigos han sido  desarrollados y actualizados por la Asociación Médica Americana (AMA) y  son utilizados por la mayoría de los proveedores de todo el país.

Hay miles de códigos de CPT. Cada uno representa un servicio específico y ayuda a las aseguradoras a entender la atención que se proporcionó. Los proveedores incluyen estos códigos cuando  presentan reclamos a su compañía aseguradora. Entonces, su compañía de seguros, por lo general, utiliza el código para determinar la cantidad a pagar.

Por ejemplo, si su médico de atención primaria dedica 10 minutos para examinarlo,  va a usar un determinado código de CPT - en este caso, 99201. Si el examen pasa  de 20 minutos ,  va a usar un código diferente, 99202. Su compañía de seguros sabe lo que cada uno de estos códigos representa. En general, cuanto más tiempo dura la visita o más complicado es el servicio, su compañía de seguros va a pagar más.

Códigos HCPCS

Algunos suministros y equipos médicos, como prótesis y ortóticos, no tienen códigos de CPT. En su lugar, se les asigna un tipo diferente de código llamado HCPCS (que se encuentra en el Procedimiento de Salud de Codificación Común de Sistema). Usted puede notar la diferencia porque los códigos HCPCS comienzan con una letra en lugar de un número.

Modificadores

¿Qué sucede si el procedimiento no se ajusta a un código específico? ¿Qué pasa si se necesita más tiempo de lo habitual o su médico tiene que hacer dos pruebas de laboratorio en lugar de una? Para estas situaciones, los proveedores deben añadir  dos dígitos "modificador" de la CPT o al código HCPCS. Este modificador le muestra los detalles a su plan. Después, su plan puede utilizar esta información para ajustar su pago. Los modificadores también podrían ser utilizados para algunas pruebas de diagnóstico como radiografías, tomografías, o servicios de laboratorio que tienen dos componentes: el servicio que proporciona  su médico, y el equipo técnico y el personal que utiliza. El modificador "26" se utiliza para describir el servicio profesional. El modificador "TC" se utiliza para describir el equipo técnico.

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¿Cuáles son algunos modificadores comunes?

Estos son algunos de los modificadores más comunes que puede ver en el formulario de reclamos de su proveedor:
  • 22: El procedimiento fue extraordinariamente complicado y tomó más tiempo de lo que el código general de CPT permite.
  • 51: El cirujano realiza más de un procedimiento quirúrgico durante la misma operación.
  • 76: El médico realiza el mismo procedimiento  más de una vez durante su visita. Por ejemplo, usted pudo haber tenido múltiples rayos-X en el mismo día.
  • 91: El médico repitió la misma prueba de diagnóstico, por lo general el mismo día. Esto puede ocurrir si, por ejemplo, el resultado de su primera prueba es anormal. Entonces, su médico podría querer volver a realizar la prueba nuevamente.

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claims3¿Por qué es importante?

Si usted sale de la red, el plan puede tener ciertos límites en lo que va a pagar y los modificadores se pueden utilizar para ayudar a identificar estos límites. Por ejemplo:

  • Supongamos que usted recibe dos cirugías durante la misma operación. Algunos planes pueden acordar pagar el 100% del monto autorizado para el primer procedimiento, pero sólo una parte de la cantidad permitida para la segunda. Su plan sabe lo que debe pagar a su proveedor porque incluirá el modificador 51 para indicar que hubo varios procedimientos.
  • Supongamos que tiene una radiografía en un hospital en lugar de un centro de radiología. Algunos planes de salud sólo pueden pagar a su radiólogo por la parte profesional del costo (modificador 26), y no por la parte técnica ( modificador CT) - incluso si el radiólogo es dueñoa del equipo.
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Modificadores en acción: algunos ejemplos

Digamos que usted se fractura la muñeca y necesita cirugía. Entonces supongamos que desarrolla el síndrome del túnel carpiano, por lo que cuando el cirujano fija su muñeca,  también lleva a cabo la liberación del túnel carpiano.

Se trata de dos procedimientos. Por lo tanto, el cirujano facturará por:
  • Reparación de la fractura de muñeca (Código CPT 25.607)
  • La liberación del túnel carpiano (Código CPT 64.721, con el modificador 51 para demostrar que es un procedimiento secundario)


Dentro de la red
Si usted va a un proveedor dentro de la red, el plan pagará la tarifa contratada para su primer procedimiento. Por lo tanto, la reparación de la fractura de muñeca está cubierta (después de pagar el deducible y el co-seguro).

Supongamos, sin embargo, que para los procedimientos secundarios, el plan sólo paga el 50% de la tarifa. Por lo tanto, su plan cubrirá la mitad de la tarifa contratada para la liberación del túnel carpiano. Su proveedor de red ya ha acordado aceptar el pago de su plan como pago total, por lo que no tendrá que pagar la claims4diferencia.

Fuera de la Red
Digamos que su plan paga el 80% de la cantidad permitida para los procedimientos fuera de la red. En este caso, significa que tendrán que pagar el 80% de esa cantidad para su reparación de la fractura de muñeca. Pero, de nuevo, para el segundo procedimiento, el plan sólo paga el 50% de la cantidad permitida.

Recuerde que la cantidad permitida no es necesariamente la misma que la cantidad que cobra su proveedor. El costo de su proveedor puede ser más alto, y usted podría ser responsable de la diferencia.

Así que en este caso, usted podría deber:

  Reparación de fractura de muñeca liberación del túnel carpiano
Su cirujano cobra $2,000 $1,000
Cantidad permitida de su plan $1,000 $600
Su plan paga 80% of $1,000 = $800 50% of $600 = $300
Usted paga $2,000 - $800 = $1,200 $1,000 - $300 = $700


Recuerde que estos son sólo ejemplos. Las disposiciones concretas de su plan pueden ser diferentes. Asegúrese de revisar el folleto de su plan, el sitio web de su compañía de seguros o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro  que entiende cómo funciona su plan.

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Su Plan de Acción: La lectura del Código

Si usted sale fuera de su red de atención, es una buena práctica  echar un vistazo a los códigos de CPT que su proveedor  usa en la factura o formulario de reclamo. No es necesario ser un especialista en reclamos. Sólo una comprensión básica de cómo funcionan estos códigos puede ayudarle a hacer las preguntas adecuadas si usted necesita hablar con su proveedor o asegurador.

Por ejemplo, si usted presenta un reclamo por la atención fuera de la red de su compañía de seguros  donde los costos que salen de su bolsillo parecen ser altos:
  • Eche un vistazo a la CPT o al código HCPCS en el formulario de reclamo o factura.
  • Es cinco dígitos, ¿o siete? Si se trata de siete,  significa que se ha  añadido un modificador.
  • Pregunte a su compañía de seguros  que significa el modificador, y cómo cambia la cantidad que pagan por su servicio.
Un poco de comprensión también puede ayudar a resolver errores. Recuerde, los médicos y las aseguradoras también cometen errores.Si un modificador fue añadido por accidente - por ejemplo, si  indica que había dos pruebas de laboratorio, pero sólo había una - llame a su médico. Pídale  corregir el error para que pueda volver a presentar el reclamo a su aseguradora.

Y lo más importante, pregunte! Hablar y hacer preguntas puede ayudar a aclarar la confusión sobre la cantidad que adeude.

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