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Redes Reducidas

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Planes de seguro médico negocian el precio de servicios médicos con ciertos doctores, hospitales, laboratorios, farmacias y otros proveedores para que su plan, y usted, paguen un costo más bajo. Estos proveedores están en “la red” de su plan. Si usted visita otros proveedores quienes no estan en su red, es posible que tendría que pagar más. Hoy en dia, muchos aseguradores ofrecen planes con redes “reducidas”. Estos planes tienen un prima mensual más baja,  pero con una selección más pequeña de proveedores. Mucho planes vendidos en el mercado de seguro medico tienen redes reducidas, pero unos empleadores los ofrecen también. Si usted tiene uno de estos planes, es importante saber cuáles proveedores están en su red para evitar costos de su bolsillo altos.

¿Hay reglas para redes reducidas?

Planes con redes reducidas, como todos planes de salud, tienen que satisfacer los requisitos hechos por las leyes de seguro y salud  del estado. Por ejemplo, planes de redes reducidas tienen que tener una red “adecuada” de proveedores en cada ciudad y región que cubren, e incluir ciertos tipos de poveedores, como doctores de cuidado primario y especialistas. La definición de  “adecuada” es diferente en cada estado pero generalmente significa que un plan debe de tener suficientes proveedores para prestar los servicios y cobertura que promese a sus miembros. Para ver todo los elementos básicos de una red de proveedores de un plan de salud, visite Redes de Proveedores.

¿Cómo voy a saber si un plan tiene redes reducidas?

Una red reducida simplemente describe el número de proveedores en el plan de salud. Muchas veces, usted ni se de cuenta de que su plan usa tal red.  Para averiguar sobre los proveedores disponibles, llame a su asegurador, o chequee en el directorio de su asegurador en el internet. Use estas preguntas para su asegurador como una guía.  Porque redes pueden cambiar, usted debe preguntar a su doctor si él o ella están en su plan antes de hacer una cita. Hospitales y doctores en el estado de Nueva York están requeridos de reportar las redes de plan en que ellos participan. Aprende más aquí.

El tamaño de la red de proveedor puede variar con diferentes tipos de planes de salud. Oranizaciones del mantenimiento de la salud (HMOs) y Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) tienen mayor tendencia para tener redes reducidas, pero es posible en otros planes también. Pueda leer mas sobres diferentes tipos de planes.

¿Un plan médico con redes reducidas es correcto para mi?

El mejor plan para usted depende de las necesidades especificas de su familia. Planes médicos con redes más reducidas típicamente tienen primas más bajas. Pero, también limitan el número y el tipo de proveedor disponible a usted. Si usted es joven y saludable, un plan con redes reducidas pueda ser una decisión razonable. Las primas más bajas pueden compensar por una red más pequeña si usted usualmente visita a su doctor solo para chequeos regulares y no frecuenta especialistas o requiere pruebas médicas.

Si usted o un miembro de su familia necesitan cuidado con frecuencia o tiene una condición crónica como la diabetes o cardiopatía, un plan de salud con redes reducidas tal vez no sea la mejor opción. Podría necesitar a visitar muchos doctores y especialistas diferentes, o necesitar pruebas de imágenes o de laboratorios. Una red reducida podría limitar sus opciones. Y si usted sale de la red de cuidado, sus costos fuera-del-bolsillo puedan sumarse con rapidez.

¿Cómo manejo mis costos en una red reducida? 

Si usted visita a un proveedor que no esta en la red de su plan, probablemente tendrá que pagar más, por dos razones. Primero, ese proveedor no ha aceptado las tasas de su plan, y pueda cobrar su costo normal.  Segundo, unos planes con redes reducidas no cubren costos fuera de red, dejándole a usted para pagar el precio total. Para aprender más sobre dentro y fuera de red atención, lea Dentro de Red vs. Fuera de Red cuidado y Fuera de Red Doctores en Dentro de Red Hospitales.

Si usted encuentra que esta en un plan de redes reducidas, o escoge inscribirse  en uno,  puede prepararse en avanzado para manejar sus costos. Primero, si usted tiene un doctor de cuidado primario, verifique que él o ella están en la red de su plan. Usted debe de hacer lo mismo con todos su proveedores regulares incluyendo especialistas que frecuenta, laboratorios adonde le sacan sangre, y la red de hospitales que prefiere usted. Asegúrese que los doctores que podría visitar en ese hospital están en su red también.

Tenga en mente que muchos aseguradores ofrecen planes diferentes con redes diferentes. Por ejemplo, unos aseguradores venden planes con una red de proveedores grande a empleadores, pero venden planes de redes reducidas en el mercado de seguro médico. Entonces, cuando usted chequea quien está en su red, asegúrese que está revisando la red correcta para su plan específico.

Su plan de acción—Encuentre un plan con una red que se ajuste a sus necesidades

  • Revise la cantidad y tipo de cuidado que su familia ha usado en el año anterior. ¿ Necesitaba cuidado continuo para una condición crónica, como diabetes? Si usted visita muchos proveedores diferentes en un año, una red reducida tal vez no seria correcta para usted.
  • Si su asegurador ofrece una selección de planes diferentes, evalúe las redes en cada plan con cuidado para estar seguro que tendría acceso a los proveedores que usted necesita. Chequea el directorio de proveedores del plan, cual usualmente  se encuentra en el sitio web de su asegurador. Usted puede buscar por su código postal y tipo de proveedor para tener una idea de la cantidad de proveedores cerca de donde trabaja o vive usted. Aseguradores ofrecen muchos diferentes tipos de planes, entonces dedique tiempo para investigar la red de su plan.
  • Cuando llame a su asegurador o visite su sitio de web, asegúrese de averiguar lo siguiente:
    • ¿Es un plan de redes reducidas?
    • ¿Están sus doctores en la red, incluyendo especialistas?
    • ¿En cuáles hospitales  estan afiliados sus doctores? ¿Están  en la red también?
    • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca de adonde vive y trabaja?

Acuérdese, el estado de Nueva York requiere que doctores y hospitales compartan información sobre las redes en que ellos participan.

Y sobre todo—ejercite su derecho de hablar y haga preguntas. ¡Usted es su mejor defensor!