APRENDER
Seguro de Salud FH 101
divider Cobertura de Salud Costos del Plan Dentro y Fuera de La Reds Cobertura Dental Infórmese Antes de Ir Tipos de Cuidado Facturas y Documentos Sus Derechos

Nuevas Protecciones Para Clientes en Nueva York

print

 

A partir de 2015, una nueva ley estatal le dará a los consumidores en Nueva York protecciones adicionales al comprar seguros de salud. Los aseguradores necesitarán explicar qué servicios que no forma parte de la red cubrirán y cómo deciden cuánto pagarán por atención fuera de la red, usando los mismos estándares de manera que usted pueda comparar los planes fácilmente. Usted tendrá acceso a más información sobre exactamente quién forma parte de su red. Usted también estará protegido de facturas "sorpresa" inesperadas por cuidados planeados y de facturas por servicios de emergencia que no forman parte de la red.

Esta es la manera en la que la ley protege a los consumidores:

Cuando usted está comprando un seguro médico

Cuando usted busca un plan, las compañías aseguradoras deben explicar sus reglas respecto a la atención que no forma parte de la red, y dar ejemplos de cómo calculan los pagos de reembolso para procedimientos y servicios comunes que no forman parte de la red. Para ayudarle a comparar los costos entre distintos planes, los precios en estos ejemplos serán equiparables al cobro del percentil 80 (percentil 80) por cada servicio. El "percentil 80" es un estándar que muchos planes utilizan para permitir su "cantidad permitida". En general, significa que aproximadamente 80% de los cargos por un procedimiento en particular en una región geográfica en particular son iguales o inferiores a esa cantidad. Se ha determinado que el percentil 80 de FAIR Health cumple con los requisitos del percentil 80 a los que hace referencia la nueva ley y se puede utilizar para establecer estos ejemplos.

El hecho de que los aseguradores utilicen el mismo cobro en sus ejemplos comparativos le ayuda a entender la diferencia entre lo que podría pagar en planes que utilizan el percentil 80 como  punto de referencia y planes que utilizan un percentil distinto, o un estándar distinto como un porcentaje de las cuotas de Medicare. También le dará una idea de cuánto pagará por atención dentro de la red comparada con atención que no forma parte de la red.  Si espera recibir atención fuera de la red de su plan, debe preguntarle a su médico u hospital cuánto cobrarán. Posteriormente, puede utilizar el ejemplo de su asegurador para calcular cuánto necesitará pagar de su propio bolsillo.

Es importante entender que el cobro del percentil 80 en estos ejemplos se usa solo para ayudarle a comparar los términos financieros de los planes. Al comparar la manera en la que el plan ejecuta reembolsos con el ejemplo de un reembolso con base en el percentil 80, usted mide las diferencias entre planes y entre la atención dentro y fuera de la red. Los planes pueden determinar el precio máximo que aceptan, así como la porción de dicho precio que reembolsarán. Cada plan puede decidir el precio máximo que aceptará de un proveedor que no forma parte de la red, y qué parte de ese precio pagarán. Pero si un asegurador ofrece un beneficio que no forma parte de la red, y ese beneficio no se basa en el percentil 80, puede solicitar una opción de plan que cubra servicios fuera de la red con base en el 80% del percentil 80. La prima, los deducibles y los copagos correspondientes a un plan basado en el percentil 80 pueden ser más altos que las primas de planes que los aseguradores ofrecen regularmente.  Las compañías aseguradoras están obligadas a ofrecer estos planes del percentil 80, en caso de que se les soliciten, a menos que reciban una exención del superintendente de seguros del estado de Nueva York. Tenga en mente que hay muchos otros costos en un plan que debe considerar, como primas, copagos y deducibles. Es recomendable que tome en consideración todos estos costos cuando esté eligiendo un plan, y no solo la cantidad permitida.

 

Cuando recibe una "factura sorpresa" por cuidados planeados o una factura por atención de emergencia

De acuerdo con la nueva ley, si usted recibe una "factura sorpresa" por cuidados planeados o una factura por servicios de emergencia de un médico, un hospital u otro centro que no forma parte de la red, solo tendrá que pagar la cantidad que hubiera adeudado si los servicios hubieran formado parte de la red. La compañía aseguradora y el proveedor que no forma parte de la red deben negociar el resto del cobro entre sí.  De no poder llegar a un acuerdo, cualquiera de ellos puede presentar la factura a un nuevo proceso de resolución de disputas que determinará una cuota razonable. 

 

Facturas sorpresivas para servicios planeados, no de emergencia:

Para que usted quede protegido por esta regla, una "factura sorpresa" por servicios planeados por adelantado debe ser una verdadera sorpresa. Esto significa que antes de recibir la atención, usted consultó a su plan y a todos los proveedores, incluyendo su médico, hospital y otros centros, como laboratorios o centros de imaginología, para asegurarse de que formaran parte de la red de su plan. Usted también está protegido si un médico de la red lo remite a un médico que no forma parte de la red sin su consentimiento por escrito, o si usted es tratado por un médico que no forma parte de la red en el hospital, pero no se le informó que este no era parte de su red. Recuerde, incluso si usted planea cuidadosamente y dispone recibir tratamiento solo con médicos y en centros que forman parte de la red, aún puede recibir facturas "sorpresa".
 

Facturas por servicios de emergencia:

Para quedar protegido por esta regla, debe haber recibido tratamiento por una verdadera emergencia médica o de salud conductual (salud mental). Los tratamientos que están cubiertos incluyen servicios para afecciones que, de no recibir atención inmediata, pondrían en riesgo serio su salud (o la salud de otra persona en caso de tratamiento por salud mental o la salud de su bebé si está embarazada), crearían un riesgo de daño serio a sus funciones corporales o provocarían discapacidad grave o desfiguración.

Si usted no cuenta con un seguro, la nueva ley aún así proporciona algo de protección.  Si sus facturas por servicios en la sala de emergencias parecen demasiado altas, usted o su médico pueden presentarlas al nuevo programa de resolución de disputas del estado, y ellos decidirán una cuota razonable que pueda pagar.

 

Planear la atención médica: Cuando necesita saber quién forma parte de su red

Lo que necesita hacer:

Generalmente, usar proveedores que forman parte de la red le costará menos que usar proveedores que no forman parte de la red.  En ocasiones, incluso cuando desee usar un médico o centro que forma parte de la red, puede descubrir que su única opción es acudir fuera de la rey.  De acuerdo con la nueva ley, los consumidores que son cuidadosos al planear sus servicios de atención médica o tienen afecciones médicas inusuales (así como quienes necesitan tratamiento de emergencia), pueden pedir que se limiten sus costos de su propio bolsillo a las cantidades que hubieran pagado si el tratamiento se hubiera realizado dentro de la red. 

La mejor manera de protegerse de facturas sorpresa es planear en adelantado. Antes de recibir atención, consulte con sus planes, sus médicos y cualquier centro médico involucrado en su atención para averiguar quiénes forman parte de su red.  Lleve un registro por escrito de cualquier llamada telefónica y cualquier información que obtenga de los sitios web.

 

Lo que necesitan hacer su plan y sus proveedores:

De acuerdo con la nueva ley, cada año los planes deben proporcionar una lista de todos los médicos, hospitales y otros centros que pertenezcan a sus redes.  Y deben publicar estas listas en sus sitio web. Las listas deben incluir las certificaciones de la junta que tengan los médicos, los idiomas que hablen y los hospitales de la red en los que ejerzan. Cualquier cambio a la red debe publicarse en un período de 15 días después del cambio. 

La nueva ley también requiere que tanto médicos como hospitales le hagan saber las redes a las que pertenecen y publiquen la información en sus sitios web.  Los proveedores que no forman parte de su red deben informarle al respecto antes de tratarlo. Si usted lo pide, deben proporcionarle un cálculo de cuánto cobrarán.  Si usted necesita atención hospitalaria, su médico debe informarle sobre cualquier otro médico, especialmente anestesiólogos, patólogos y radiólogos que estarán involucrados de manera que usted pueda averiguar si forman parte de su red.  Los hospitales también deben publicar una lista en sus sitios web de todas las redes con las que trabajan, los médicos del hospital que no participan en esas redes y los precios estándar que cobran por artículos o servicios.

 

Cuándo necesita un especialista

Las redes de los planes deben incluir un número adecuado de proveedores de todas las especialidades que sus miembros necesitarán generalmente, como cardiología o anestesiología.  Pero en ocasiones, puede enfrentar un padecimiento médico complejo, potencialmente mortal o degenerativo como el mal de Parkinson o la esclerosis múltiple. Para estas afecciones puede ser necesario un médico con una especialidad o experiencia poco común, o un hospital que ofrezca tratamiento especial. En algunos casos, la red de su plan puede no contar con un especialista o un hospital que le proporcione la atención que necesita o puede no contar con uno cerca de usted.

 

En estos casos, la nueva ley requiere que los planes le den la información que necesita para encontrar estos servicios especiales y tener acceso a la atención de la misma manera en la que lo tendría con un proveedor que forma parte de la red.  De ser posible, debe recibir la aprobación de su plan antes de visitar a un especialista o un centro que no forman parte de la red. En general, necesitará el apoyo de su médico regular para que su plan cubra estos servicios especializados fuera de la red.

Habrá un proceso a través del cual podrá apelar si se rechaza su solicitud de un especialista que no forma parte de la red. También será capaz de hacer una apelación externa, más allá de la compañía aseguradora.

 

Recuerde: la ley lo protege si usted revisó para asegurarse de que todos sus proveedores, incluyendo médicos, hospitales y cualquier otro centro (como laboratorios o centros de imaginología) forman parte de la red de su plan. No tenga miedo de hacer las preguntas y obtener la información que necesita. ¡Usted es su propio mejor defensor!