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Tipos de Planes de Salud

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Planes de Salud: Eligiendo el tipo apropiado para usted

Cuando usted visite la página web de su aseguradora, o lea a través de sus folletos, es probable que haya una variedad de tipos de planes para elegir HMO, PPO, EPO, POS. Muchas aseguradoras ofrecen una amplia gama de estos productos. Cada uno de estos tipos de planes se estructuran de forma diferente, y sus costos serán diferentes para cada uno.


Organización para el mantenimiento de la Salud (HMO)

¿Qué es?

En una HMO, usted recibe toda su atención a través de los proveedores de la red de su plan. Cuando se une a una HMO, usted elige un Médico Personal (PCP)  quecoordina su atención, y lo envía a especialistas si es necesario. Cuando usted necesita atención médica, usted debe visitar a su PCP. Generalmente no hay papeleo para usted en una HMO. Sólo tiene que pagar el co-pago por adelantado, cuando visite a su médico, y usted no es responsable por  cualquier otro gasto.

¿Cuáles son mis costos?

En una HMO, por lo general sólo tiene un co-pago. La mayoría de las HMO no requieren un deducible, por lo que los costos que salen de su bolsillo son generalmente más bajos en una HMO que con otros planes, siempre y cuando permanezca dentro de la red.

Si recibe atención fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total de la visita al médico o servicio. Y puede llegar a ser muy caro. Por lo tanto, si usted elige una HMO, es importante asegurarse de que los médicos que necesita están en la red de su plan. Debe asegurarse de que sus médicos y los hospitales también estén afiliados a la red del plan.

¿Qué es la red?

Redes de HMO son generalmente limitadas a una región geográfica específica. Su HMO puede tener una red limitada (un "modelo de personal" cuando recurren a sus propios médicos, o un "modelo de grupo" en el que contrato con un grupo de práctica específica). O bien, puede tener una red más amplia (una "red" o "la práctica individual de asociación" del modelo, donde se contrata con diferentes proveedores en diferentes prácticas). Asegúrese de saber si su HMO tiene la gama de proveedores que necesita para mantenerse dentro de la red para su cuidado.

¿Porqué unirse a una HMO?

Una HMO puede ser adecuada para usted si desea costos más bajos fuera de su bolsillo, menos papeleo, y si sus médicos ya participan en la red. Si usted tiene que ir fuera de la red, sus costos pueden aumentar rápidamente. También es importante recordar que la red de la HMO se limita a un área específica, puede que no sea adecuado para usted si usted pasa parte del año viviendo en otro lugar.

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Organización de Proveedores Preferidos (PPO)

¿Qué es?

En un PPO, usted tiene la opción de recurrir a proveedores dentro o fuera de la red de su plan. No es necesario que elija un médico de atención primaria, u obtenga referencias para ver especialistas. Pero, si sale de la red, sus costos serán más altos. Usted no tendrá que pagar el costo total de su atención, pero tendrá que pagar una cuota más grande.

No hay mucho papeleo en un PPO si se queda dentro de la red. Sólo tiene que pagar su co-pago o co-seguro por adelantado cuando visite a su médico, el proveedor enviará  los reclamos a su aseguradora. Pero, si usted sale de la red, usted tendrá que pagar al proveedor en su totalidad, y luego enviar el reclamo por el reembolso a la aseguradora.



¿Cuáles son mis costos?

Cuando se queda en su red de proveedores, por lo general tendrá que pagar un conjunto de co-pagos o co-seguro, que es un porcentaje del costo de la visita. Tendrá que pagar esta cantidad por adelantado,cuando visite a su proveedor.

Cuando usted sale de la red, es una historia diferente. Por lo general, tendrá que pagar:

  • Un deducible más alto que dentro de la red de servicios
  • Un porcentaje (co-seguro) de fuera de la red "cantidad permitida" por el servicio que usted necesita. Este porcentaje puede ser mayor que para los servicios dentro de la red. Por ejemplo, en lugar de pagar el 20% de la cantidad permitida, podría tener que pagar el 30%, más la diferencia total entre la cantidad permitida y el cargo real de su proveedor, lo que podría ser mucho mayor - y casi con seguridad será más alto que la tasa contratada por su plan por la atención dentro de la red.




¿Qué es la red?

Un PPO le dará un montón de opciones para su cuidado. La mayoría de los PPOs contratan con una amplia gama de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores.

¿Porqué unirse a un PPO?

Es posible que desee considerar un PPO si quiere tener la flexibilidad de visitar una serie de proveedores diferentes, sin pedir autorización en primer lugar.

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Punto de Plan de Servicio (POS)

¿Qué es?

Un plan POS es una combinación de un HMO y PPO. Usted decide si se queda en la red o si ir fuera de ella en el momento en que necesita atención (esto es el "punto de servicio"). Con un POS, usted selecciona un médico personal (PCP) que coordina su atención, y lo envía a especialistas si es necesario. Cuando usted necesita atención médica, visitará  a su PCP y él o ella le pueden enviar a un médico dentro o fuera de la red.   Pero, si va fuera de la red, sus costos serán más altos. Usted no tendrá que pagar el costo total de su atención, pero tendrá que pagar una cuota más grande.

No hay mucho papeleo en un POS si se queda dentro de la red. Sólo tiene que pagar su co-pago o co-seguro por adelantado cuando visite a su médico, y el médico enviará  el reclamo a su aseguradora. Pero, si usted va fuera de la red, usted tendrá que pagar al proveedor en su totalidad, y luego enviar el reclamo a la aseguradora para su reembolso.

¿Cuáles son mis costos?

Cuando se queda en su red de proveedores, por lo general tendrá que pagar o bien un conjunto de co-pagos o co-seguro, que es un porcentaje del costo de la visita. Tendrá que pagar esta cantidad por adelantado, cuando visite a su proveedor.

Cuando usted sale de la red, es una historia diferente. Por lo general, tendrá que pagar:

  • Un deducible más alto que dentro de la red de servicios
  • Un porcentaje (co-seguro) por ir fuera de la red, "cantidad permitida" por el servicio que usted necesita. Este porcentaje puede ser mayor que para los servicios dentro de la red. Por ejemplo, en lugar de pagar el 20% de la cantidad permitida, podría tener que pagar el 30%, más la diferencia total entre la cantidad permitida y el cargo real de su proveedor, lo que podría ser mucho mayor - y casi con seguridad será más alto que la tasa contratada por su plan o para la atención dentro de la red.


¿Qué es la red?

En la red, un plan de punto de servicio, es como una HMO, por lo que las opciones de servicios dentro de la red frecuentemente son similares a los de las HMO.

¿Porqué inscribirse en un plan POS?

Es posible que desee considerar un POS si usted desea reducir los costos generalmente por adelantado y tener menos papeleo, pero también si desea optar por servicios fuera de la red si fuera necesario. Un POS también puede ser una buena opción si va a estar una parte del año viviendo en otro lugar.

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Organización de Proveedor Exclusivo (EPO)

Otro tipo de plan que usted puede ver es  EPO. Funciona como un PPO, pero con una diferencia importante - si va fuera de la red para su cuidado, por lo general tendrá que pagar el costo total del mismo servicio.

Si se une a un EPO, es muy importante que se asegure que los proveedores que usted necesita estén dentro de la red, al igual que una HMO.

Planes con nivelesOtro costo a considerar

Incluso si va dentro de la red de su plan, puede que tenga que pagar más para ver a algunos proveedores. Eso es debido a que algunos planes asignan a sus proveedores a "niveles" para alentar a los miembros a utilizar los proveedores de costo más efectivo. Esto es similar a la forma en que muchos planes de prescripción se establecen, tienen un menor co-pago por medicamentos genéricos, y un mayor co-pago por medicamentos de marca.

Con un sistema escalonado, puede pagar $ 25 co-pago para ver a un médico en el nivel 1, $ 35 para el Nivel 2, y $ 45 para el Nivel 3. Por lo tanto, cuando usted esté buscando en los planes, asegúrese de preguntar si el plan tiene niveles, y cual es el nivel de sus médicos.

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¿Qué pasa con las emergencias?

¿Qué pasa si usted sufre un ataque al corazón? Esperar recibir atención, en caso de emergencia, es peligroso y puede incluso ser mortal. Por lo tanto, muchos planes cubren una parte de la atención de emergencia sin importar dónde se encuentren, incluso fuera de su área de red. Una vez que su condición es estable, por lo general se trasladará a un proveedor de la red para la atención de seguimiento.

Pero recuerde que sólo se aplica en situaciones de emergencia real. Nunca se debe ir a la sala de emergencia para la atención de rutina, como chequeos médicos o vacunas. Las salas de emergencia cuestan más que las visitas regulares al doctor, y las aseguradoras frecuentemente no van a pagar ciertos gastos de emergencia si no es una verdadera emergencia. Eso significa que usted se quedará con una factura alta. Además, usted tendrá atención  más personalizada de su propio médico, y usted no tendrá que esperar durante horas en la sala de emergencias.

Si no está seguro de lo que constituye una emergencia o lo si los costos de emergencia están cubiertos, pregunte a su compañía de seguros o revise los documentos de su plan.

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Su plan de acción: encontrar un plan que se adapte a sus necesidades

Cuando usted elige un plan de salud, su objetivo debe ser permanecer en la red para su cuidado. Esa es la mejor manera de controlar el costo que corre por su cuenta. Por lo tanto, usted necesita estar seguro de que el tipo de plan que usted elija cuente con profesionales que usted necesita.

Antes de elegir un plan, pregunte a su médico o compañía de seguros las siguientes preguntas:
  • ¿Están todos los médicos actuales dentro de la red del plan?
  • ¿En que hospitales están los médicos afiliados? ¿Están en la red también?
  • Si el plan es "de niveles", ¿en que nivel están sus médicos y sus hospitales afiliados?
  • ¿Cuánto tiene que pagar a los proveedores en cada nivel?
  • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca de donde usted vive y trabaja?
  • ¿Y las restricciones? ¿Necesita referencias/autorización? ¿Es necesario obtener una autorización previa antes de algunos tipos de cuidado?
Cada plan tiene la obligación de proporcionar una descripción completa del plan que detalle su cobertura, requisitos y limitaciones. Esto está disponible en el sitio web de su aseguradora. Léalo cuidadosamente y haga preguntas si hay algo que no entiende.

Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a encontrar el plan que se ajuste a sus necesidades y su presupuesto

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