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Cuando Cuidado Fuera de la Red Puede ser Cubierto Dentro de la Red


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Su compañía de seguro de salud contrata con médicos, hospitales y otros proveedores que aceptan la tasa establecida por la aseguradora como pago por sus servicios. Estos son los proveedores en la "red". Permanecer en la red generalmente cuesta mucho menos de ir a un proveedor fuera de la red, ya que se benefician de los bajos precios que su compañía de seguros ha negociado con los proveedores dentro de la red.

No todos los planes lo cubrirán si usted sale de la red. Y, cuando va fuera de la red, su parte de los gastos serán mayores. Algunos planes pueden tener mayores costos compartidos ( deducibles, copagos y coaseguro ) que se aplican cuando sale de la red de atención. Para obtener más información, vea Cuidado En La Red y Fuera de La Red.

Hay muchas razones por las cuales usted puede elegir ir fuera de la red aunque puede costarle más. Por ejemplo, quizás usted ha sido diagnosticado con una enfermedad grave como el cáncer y el médico que usted elije no está en la red. Tal vez el estado no es grave, pero puede elegir pagar más para ver a un proveedor que conoce o que ha sido referido a usted.  

En algunos casos, sin embargo, usted puede ir a un proveedor fuera de la red y aún así pagar los precios en la red. Suponga que usted o un miembro de su familia tiene una rara, grave enfermedad o problema de salud, como un trastorno genético. Supongamos que ningún proveedor en su red tiene la capacidad o la experiencia para tratar de forma adecuada. En esa especial, rara circunstancia, con la aprobación previa de su aseguradora, usted puede ir fuera de la red, mientras que mantiene los costos compartidos dentro de la red que son más bajos.

Esta guía tratará los siguientes temas:

  • Situaciones en las que usted puede necesitar cuidados de un proveedor fuera de la red;
  • Cómo averiguar a dónde ir para el cuidado;
  • Cómo convencer a su seguro médico que necesita ir fuera de la red y debe ser cubierto; y
  • Cómo hacerse cargo de su cuidado médico una vez que su compañía de seguros ha acordado para dejarle ir fuera de la red y pagar las tarifas dentro de la red.

Situaciones en las que usted puede necesitar cuidado de un proveedor fuera de la red

Puede haber varias situaciones en las que usted puede necesitar atención fuera de la red y puede conseguir los costos que pagaría dentro de la red. Estas situaciones pueden depender de su plan, o las leyes de su estado. Por ejemplo:

  • Tiene una rara, grave enfermedad o problema de salud, como un trastorno genético. Puede que tenga que dejar la red para encontrar un proveedor que esté cualificado para tratar la condición rara.
  • Usted vive en una zona remota donde la red no es suficiente para tratar su condición grave.
  • Tiene una emergencia y necesita atención de inmediato por una enfermedad o lesión grave. Usted puede necesitar ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en su red. (Vea Emergencia y Atención de Urgencia).
  • Usted ya está siendo tratado por un médico dentro de la red por una condición grave. Después, cambia a un nuevo plan de salud y el médico no está en la red del nuevo plan. O su plan sigue siendo el mismo, pero el doctor sale de la red. Puede que siga viendo al médico en la red por la duración del tratamiento.
  • Desastres naturales pueden obligar a evacuar a lugares donde usted necesita atención fuera de la red. Si el estado o el gobierno federal declara estado de emergencia, puede calificar para las tarifas de la red.
  • Si su hijo se muda a la universidad y desea que él o ella puedan ver a los doctores cerca de la universidad, su plan puede ofrecer una membrecía de huésped. Permitiría a su hijo/a ser un “huésped” de una red de médicos en esa área. Asimismo, algunos planes tienen redes de “viajes” para cubrirte cuando tenga viajes de negocios o vacaciones.

Muchos estados tienen leyes que exigen que los planes cubran dichos servicios fuera de la red a precios dentro de la red. Si tiene que ir fuera de la red, compruebe con su compañía de seguros y seguir las reglas que pertenecen a su estado y plan.

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Investigue: Dónde ir para cuidado

Si usted tiene una condición rara y grave, averigüe donde es más probable obtener resultados de buen trato. Ir en línea y aprender sobre qué hospitales o expertos se especializan en esa condición. Grupos de apoyo al paciente para la condición pueden ser un buen lugar para empezar. Hable con su médico de atención primaria (PCP) y, si es necesario, al especialista apropiado en su red. Aprenda tanto como usted puede. ¿Parece que es mejor ser tratado por un proveedor fuera de la red? Entonces, antes de ir fuera de la red, pregúntele a su compañía de seguros para cubrir su atención al precio dentro de la red.

Haciendo un caso de argumentación a su compañía de seguros

Diferentes compañías de seguros toman diferentes estrategias para solicitar cuidado fuera de la red a precios dentro de la red. Pueda que tenga que hacer una apelación o una solicitud formal, o enviar una solicitud de autorización previa. Información sobre el proceso a seguir debe estar en el sitio web de su compañía de seguros o en documentos que describen los beneficios de su plan de salud. Representantes de servicio al cliente de su compañía de seguros también pueden informarle sobre el proceso.

Su doctor primario (PCP) y especialista dentro de la red suelen iniciar el proceso. Trabajan juntos y envían la solicitud a su compañía de seguro. Sus documentos de apoyo pueden incluir un informe médico sobre su diagnóstico y las razones por qué usted necesita ir fuera de la red. Puede incluir una carta del médico a quien usted busca tratamiento y posiblemente una carta de un grupo de defensa de los pacientes.

Su petición típicamente será basada en el entrenamiento y experiencia del médico fuera de la red, que son importantes para su cuidado y diferente de lo disponible en la red. Experiencia puede ser subjetiva, con diferentes personas midiendo esto de diferentes maneras. Entre más pruebas usted y sus médicos pueden dar, mejor. Por ejemplo, supongamos que sólo 200 casos de su condición ocurren por año en los Estados Unidos. El especialista en su red no puede tratar ni un caso por año, pero el especialista fuera de la red trata a 12 casos por año. Los 12 casos se tratan con éxito, con buenos resultados mejores que los que puede mostrar su especialista dentro de la red.

La compañía de seguro puede negar su primera solicitud. Pero, generalmente hay más de una oportunidad para revisar su caso. Puede apelar la decisión “internamente”, que significa que la negación de beneficios es reconsiderada por los revisores para la compañía que no estuvieron involucrados en la decisión inicial. Si su solicitud es denegada aún después del proceso de apelación interna, ley federal o estatal puede requerir el plan para que pueda iniciar una apelación “externa”, que significa que envía información acerca de su denegación a un grupo independiente. O bien, puede renunciar su compañía de seguros el proceso de apelación interna y dejar que vaya directamente al proceso externo. Para obtener más información, vea Apelar Una Decisión de Reembolso.

Si necesita cuidado urgentemente, pida un proceso de apelación acelerado. No quiere retrasar o perder tratamiento.

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Hacerse cargo de su cuidado

 

Su seguro ha acordado para dejarle ir fuera de la red con el precio dentro de la red. Pero su trabajo no ha terminado. Generalmente, su referencia para ir fuera de la red será para un médico específico. Sin embargo, cualquier médico que administra su cuidado trabajará con otros proveedores que realizan procedimientos similares. Por ejemplo, uno puede ser el radiólogo que repasa su ultrasonido. Otro puede ser el anestesiólogo que lo pone a dormir durante la cirugía. Puede no haber proveedores de la red en ese centro que pueden hacer el trabajo. La reclamación del doctor original será procesada con el precio dentro de la red. Pero, las reclamaciones de los otros proveedores pueden ser procesados como fuera de la red y tendrá que apelar al asegurador la decisión a cada una de esas reclamaciones. Puede tomar tiempo y molestias, así que es mejor trabajar en los detalles con la aseguradora de antemano.

Algunos seguros le permiten tener una "referencia global fuera-de-red.” Esto significa que facturas de cierto hospital son procesadas con precios dentro de la red. Si el asegurador no puede hacer eso, pida por un administrador de su caso: una persona que sea su punto de contacto. Deje saber al administrador del caso cuándo va a ir al hospital, y vea si el asegurador puede poner una pausa en sus reclamaciones hasta que puedan revisar todos sus reclamos a la vez.

Asegúrese de saber cuánto durará su referencia de fuera-de-red. Antes de que caduque, (si usted todavía necesita atención), pregúntele a su médico de cabecera para enviar otra referencia para ir fuera-de-red. Una vez la referencia es aprobada, la aseguradora generalmente continuará a honrarla.

Su plan de acción: Solicitar cobertura dentro de la red para cuidado fuera de la red

¿Tiene que ir fuera de la red? Si es así, siga estos pasos para la solicitud de cobertura al precio dentro de la red.

  • Haga su propia investigación para saber qué cuidados necesita y de quien.
  • Hable con su PCP y su especialista de la red. Comparte lo que ha aprendido de su investigación. Pregúnteles si pueden apoyar con documentación médica.
  • Solicite que su compañía de seguros lo cubra al precio de la red antes de ir fuera de la red. Si espera hasta después, puede enfrentar grandes gastos y un desafío aún más difícil.
  • Si su necesidad médica es urgente, solicitar un proceso de apelación acelerado.
  • De aprobarse su solicitud, pedir por un administrador de casos para manejar sus reclamos fuera de la red.
  • Mire cuidadosamente su explicación de beneficios (EOBs). Asegúrese de que su costo compartido es el precio dentro de la red, y no el precio fuera de la red.
  • Averigüe cuanto tiempo es válida su referencia fuera de la red. Asegúrese de que cubre atención de seguimiento.
  • Si su solicitud es denegada, hable con su médico fuera de la red. Obtenga una estimación de cuánto los servicios van a costar. Utilice la herramienta FH búsqueda de costos para consumidores para ver lo que esos servicios cuestan típicamente en esa área geográfica. Vea si usted puede pagar a un precio de descuento.

Más importante, entienda usted tiene opciones. No se sienta obligado a usar un proveedor de red que usted cree es impropio para sus necesidades. Usted es su mejor defensor. Si su red no puede darle la atención que necesita, busque soluciones fuera de la red y seguir todos los pasos enumerados aquí para que su compañía de seguros cubra su atención con precios dentro de la red de cobertura.

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